четверг, 25 февраля 2016 г.

Гипогликемия: ниже падать некуда


Когда впервые узнаешь про диабет, волосы встают дыбом от занебесных показателей сахара. Но стоит только оправиться от этого потрясения, как тебе сообщают, что теперь, когда ты научился пользоваться глюкометром и инсулином, больше всего бояться нужно ровно противоположного, а именно – низкого сахара. В медицине такое состояние называют гипогликемией, а на диабетическом слэнге именуют «гипой». Я помню, что на первых порах в больнице от выражений из серии «он у вас что гипанул?» или «вы не прогипуете от этой дозы?» у меня был легкий филологический диссонанс, как будто сразу после премьеры в Большом театре мне пришлось осваивать тюремный жаргон в компании сокамерников. Но потом я оглянуться не успела, как сама стала выражаться еще покрепче, например, «надо мальчика покормить и ширнуть». Ну, шутки в сторону. Гипогликемия штука серьезная. Если высокий сахар, безусловно, расстраивает и нервирует, но его нужно просто сбивать инсулином, то низкий сахар, если вовремя его не обнаружить и купировать, может привести к более печальным последствиям, таким как потеря сознания и кома. Именно поэтому, помимо стандартных медицинских принадлежностей, каждый диабетик должен иметь при себе средство от гипогликемии. Это может быть любой быстроусваиваемый углевод, вроде сока, сладкого фрукта, конфеты или аптечных препаратов глюкозы в форме таблеток или геля. Однако, в вопросе гипогликемии много спорных моментов. Какой сахар считать низким? Сколько граммов углеводов нужно съесть? Конечно, как и весь диабетический менеджмент, это очень индивидуально и познается на практике, но хочется опереться на какие-то ориентиры. В этой статье я попробую разобраться в некоторых тонкостях обращения с гипогликемией.
Какой сахар считать гипогликемией? Универсальное правило гласит, что гипа – все, что ниже 3,3 ммоль. Но у диабетиков эта планка становится выше. Вся хитрость в том, чтобы суметь почувствовать падение сахара и вовремя отреагировать. Когда диабет очень хорошо скомпенсирован и сахарные показатели приближены к физиологической норме здорового человека, уловить незначительные колебания с 5 до 3 ммоль довольно трудно. Поэтому врачи единогласно советуют, особенно детям, не стремиться к «правильным» (низким) сахарам, а держать их на допустимой высоте (6-10 ммоль), чтобы организм научился распознавать гипогликемию. Для детей минимально допустимый порог – 5 ммоль  
Вы когда-нибудь слышали про правило «15» или «15/15»? Я вот недавно узнала о нем, бороздя просторы американских диабетических сайтов. Правило «15» представляет собой короткий алгоритм действий в случае гипогликемии и сводится к следующему: при низком сахаре нужно быстро съесть 15 г быстрых углеводов, а затем снова померить сахар через 15 минут, чтобы убедиться, что ситуация под контролем. На больничной школе диабета нам рекомендовали примерно то же самое: съесть 1 хлебную единицу (12 г углеводов в нашей системе координат) и померить сахар минут через 20. Эта универсальная рекомендация основана на широких обобщениях и вряд ли подойдет всем без исключения. Ведь в ситуации с гипогликемией нужно учитывать несколько переменных: насколько низко упал сахар? продолжается ли еще действие пищевого инсулина? на сколько пунктов поднимает сахар 1 грамм углеводов? Мы, например, сразу поняли, что 12 г углеводов для нас явный перебор, а 6-7 г будет в самый раз.
Я не ПСИХУЮ! Я ГИПУЮ!
Относиться к гипогликемии нужно со всей ответственностью. Однако, уже в больнице я узнала, что эта медицинская ситуация дает почву для злоупотреблений. Например, врачи часто жаловались на хитроумных тинейджеров, которые специально кололи себе избыточную дозу инсулина, чтобы потом на глазах у изумленной публики «легально» наслаждаться любимым сникерсом. Соседи по палате делились на тех, кто восхищался их изобретательностью и старался повторить этот номер, и на тех, кто искренне недоумевал и завидовал такому чревоугодию. Самозабвенно сражаясь с гипогликемией, подростки часто перегибали палку, превращая низкий сахар в высокий, отчего врачи и медсестры приходили в ярость. Позднее я слышала, что этим грешат и некоторые взрослые диабетики, которые иногда не в силах остановиться в своем гипогликемическом порыве.
Поэтому, зная непростой характер своего малыша и его склонность к доминантным установкам, мы твердо решили, что на случай гипогликемии будем неизменно давать ему «безопасный» (с точки зрения привыкания и потенциального вымогательства) продукт и не использовать провокационных углеводов в виде шоколада или конфет. В итоге выбор пал на яблочный сок, к которому у нашего малыша нейтральное отношение: дали – хорошо, а специально и не попрошу. Обычно нам хватает 50 мл сока, чтобы поднять сахар до нормальных значений.  
В поиске информации по гипогликемии я обнаружила интересную статью американского специалиста по диабету Гари Шейнера (Gary Scheiner). Он объясняет, что нельзя всех равнять под одну гребенку и к каждой ситуации нужно подходить индивидуально. Приведу некоторые его советы по поводу того, какие факторы нужно учитывать, когда имеешь дело с гипогликемией.
Вес
Как говорится, хорошего человека должно быть много. Чем Вы крупнее, тем больше Ваш объем крови. Поэтому "здоровяку" потребуется более внушительная доза углеводов, чтобы поднять сахар, чем ребенку, которому будет достаточно совсем скромного количества. Для ориентировки ниже приведена таблица, которая показывает, насколько пунктов 1 грамм углеводов повышает сахар человека в зависимости от его веса:
Вес
1 грамм углеводов
повышает сахар на…
<16 кг
0,7 – 1 ммоль
16 – 27 кг
0,5 – 0,7 ммоль
28 кг
0,3 – 0,5 ммоль
29 – 47 кг
0,2 – 0,3 ммоль
48 – 76 кг
0,2 ммоль
77 – 105 кг
0,1 – 0,2 ммоль
>105 кг
0,05 – 0,1ммоль

Значение сахара
Чем ниже сахар, тем больше углеводов потребуется, чтобы привести его в норму. Вот еще одна таблица, которая показывает, сколько нужно съесть углеводов, исходя из различных текущих значений сахара и веса человека, чтобы в итоге получить сахар 6,6.  
Сахар в ммоль
3,3-3,9
2,8-3,2
2,2-2,7
1,7-2,1
1,1-1,6
Вес <28 кг
9 г
11 г
13 г
15 г
17 г
29-47 кг
11 г
13 г
15 г
17 г
19 г
48-76 кг
14 г
16 г
19 г
21 г
24 г
77-105 кг
18 г
22 г
25 г
28 г
32 г
>105 кг
28 г
33 г
38 г
43 г
48 г

Другие факторы
Помимо математических расчетов, важно учитывать и так называемые ситуативные факторы, то есть нужно не просто зафиксировать факт гипогликемии, а проанализировать контекст. Здесь выделяется три главных момента: действие короткого инсулина, физическая активность и процесс пищеварения.
Действие короткого инсулина (insulin-on-board)
Если гипогликемия появилась в течение часа-двух после введения болюсного инсулина, вам понадобится больше углеводов, чтобы поднять сахар и удержать его от дальнейшего падения. Мы, например, когда обнаруживаем, что переборщили с болюсом, даем ребенку 50 мл сока (обычная доза для гипо) плюс еще от 6 до 12 г более длинных углеводов, вроде хлеба или сушек. Если же по времени активность инсулина уже закончилась (обычно через 3-4 часа после укола), то нужно действовать по обычной схеме.
Физическая нагрузка
Если после обнаружения гипы вам предстоит физическая нагрузка или, наоборот, вы только что закончили тренировку, то, помимо стандартной гипо-порции углеводов, вам также потребуется дополнительно подкрепиться. Ведь мышцы будут постепенно "выкачивать" глюкозу из крови, чтобы восполнить свои энергетические запасы.
Процесс пищеварения (food-on-board)
Если в последнюю пару часов вы поели чего-нибудь с низкогликемическим индексом, вроде молочных продуктов, макарон, овощей, да еще и с высоким содержанием жиров (они замедляют процесс всасывания углеводов), то велика вероятность, что процесс пищеварения еще продолжается. Это не означает, что можно закрыть глаза на низкий сахар, просто не стоит слишком рьяно пытаться его поднять. Нужно ограничиться более скромной порцией углеводов, чем обычно.
Про низкий сахар можно еще много чего написать. Но для первого раза, думаю, достаточно. А вообще с гипогликемией, как со взрывчаткой, главное – вовремя обнаружить и обезвредить, но не переусердствовать. Кстати, про высокий сахар и его причины у меня есть отдельная статья.  

Если вам понравился мой блог и вы хотите быть

в курсе последних новостей – не забудьте подписаться!

8 комментариев:

  1. Спасибо большое за интересный и познавательный блог! Когда читала вашу историю, слезы так и хлынули, так все до боли знакомо.... Задумываемся о приобретении помпы омнипод сыну (стаж диабета 5 лет), заболел в 4 года. Носит мониторинг декском. Скажите пожалуйста, при помощи помпы удается ли предотвращать гипогликемии? Особенно в ночное время, тк пока единственный метод это кормление сахаром, медом и глюкозой(((

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Добрый день! Да, с помпой однозначно намного больше возможностей и гибкости. Можно в любой момент отключить подачу инсулина. Или включить временный базал. Нас это ночью очень спасает. Раньше на ручках все время приходилось кормить по ночам(((

      Удалить
  2. Спасибо большое! Это внушает надежду! С благодарностью, Елена.

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Елена, мы ужасно измучились с проблемой ночного сахара. У нас к полуночи сахар обычно взлетал до небес, сбивали уколом ультры, а потом всю ночь приходилось отпаивать соком. Никуда не деться, ведь длинный инсулин продолжал делать свою работу, а не сбивать сахар тоже нельзя. В общем, полночи мы сбивали сахар, а другую половину пытались его поднять. Мы вообще не спали. С помпой намного удобнее. Можно играть базалом, или отключить совсем при передозе. В общем, сейчас мы явно стали больше высыпаться

      Удалить
  3. Маша, читаю и даже не вериться, что можно уйти от ночных гипогликемий, без бесконечных сладких кормлений-вливаний. За 5 лет разучились с мужем вообще нормально спать.(( И до боли знакомые ситуации - полночи кормим, полночи скалываем или наоборот или кормишь кормишь, а ск все равно упорно падает, или подкалываешь, подкалываешь, а сахар держится высоким. Я их называю адские ночи. (( Т.е если я правильно понимаю, на помпе омнипод можно отключить базал на время? Но если ск повышается, мне пока более менее понятно. Можно ввести болюс дополнительный или поставить временный базал повышенный. А если ск падает, на какой отметке уже имеет смысл отключить базал к примеру? И важно на какое примерно время. Понятно, что применять все нужно только индивидуально подобрав к своему ребенку. Но просто для примера, как у вас это происходит, что бы понять основы. Ск 4 стрелка вбок вниз? Или еще раньше на 5? Поделитесь своим опытом, пожалуйста. )

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. Смотрите, у нас проблема была в следующем: в начале ночи сахар дико рос (длинный не справлялся), скалывали ручкой, но доза 0,5 была слишком маленькой (плюс в потьмах сделать укол - это непонятно, сколько в итоге из этой капли дошло до назначения), а доза 1 ед была зубодробительной. И потом приходилось отпаивать соком, так как помимо ультры работал ещё и фоновый инсулин. Мы тоже забыли про сон!
      С помпой, неважно какой она фирмы, всегда можно отключать подачу инсулина. Плюс, на помпе всегда ведётся учёт активного инсулина (insulin on board), его количество рассчитывается исходя из времени действия инсулина. На экране всегда написано, сколько осталось активного инсулина (учитывая последний болюс и время, которое от него прошло). Так вот, когда мы ночью бьем болюс на растущий сахар и потом видим, что перекололи и сахар быстро снижается. Мы смотрим, с какой скоростью и сколько осталось insulin on board. На активный инсулин даём быстрые углеводы. Тут без вариантов. Можно ещё убрать базал, чтобы часть инсулина ушло на его покрытие, но подъесть все равно надо. А вот когда активного инсулина мало или нет, но сахар на базе дрейфует вниз, то отключаем базальный на час-два и все выравнивается. Это прям очень удобно.

      Удалить
  4. Фантастика просто! Спасибо огромное, Маша! Думаю попробовать точно нужно компенсацию на помпе. Теперь никаких сомнений.))

    ОтветитьУдалить
    Ответы
    1. На самом деле преимущества ощутимые! Так что попробуйте - на ручки при необходимости всегда можно вернуться

      Удалить