Sugar Surfing: книга, которая меняет все

Я всегда стремилась быть отличницей. Какая бы задача передо мной ни стояла, я хотела получить пятерку. Долгое время я считала такое интеллектуальное упрямство своим преимуществом. Позднее я с досадой обнаружила, что маниакальное стремление во всем преуспеть сделало меня заложником невыполнимой миссии, дающей в награду лишь фрустрацию и постоянное чувство неудовлетворенности. Диабет стал в моей жизни задачей беспрецедентного уровня сложности. Настоящий челлэндж длиною в жизнь, попытка доказать недоказуемую теорему, решить уравнение с тремя неизвестными, ответить на риторический вопрос, открыть сейф без замка, разгадать тайну, спрятанную саму в себе. Ну, в общем, вы меня поняли. Сначала я, как истинный школяр, принялась зубрить теорию и смело рассчитывала на "красный диплом". Позднее я обнаружила, что теоретические основы постепенно обесцениваются, не выдерживая испытания жизнью. Я продолжала неистово искать ответы на вопросы у авторитетов, но вскоре я поняла, что общие формулы, цифры и рекомендации просто перестали соответствовать сложности моих запросов. Почему у одних так, а у меня совсем по-другому? Что я делаю неправильно? Именно в этот момент, благодаря совету одного диабетического доктора-активиста, ко мне в руки попала книга Stephen W. Ponder "Sugar Surfing: How to Manage Type 1 Diabetes in a Modern World" (Стивен У. Пондер "Сахарный серфинг: как управлять диабетом 1 типа в современном мире"). В этой статье я расскажу о том, как эта книга открыла мне глаза на многие вещи и принципиально изменила мое отношение к диабетическому управлению. 

Крушение иллюзий

С самого начала нашего диабетического пути я следовала незыблемым истинам, которые транслировали академические источники: чаще мерить сахар, все тщательно считать, следовать пропорциям и режиму. Во время медового месяца этих действий было вполне достаточно. Потом в нашей жизни появился мониторинг Dexcom, который стал основой нашего существования, постепенно вытесняя старорежимную теорию и помощь врачей. Но с каждым новым днем у меня возникало все больше вопросов, попытки получить ответ на которые каждый раз разбивались о непробиваемую стену общих правил формата "капитан очевидность". Почему к обеду сахар традиционно падает? Ответ: уменьшите дневной фон. Почему в середине ночи сахар растет до 18 ммоль? Ответ: увеличьте ночной фон. Откуда в течение суток в разное время берутся необъяснимые скачки сахара? Ответ: вы сделали недостаточный болюс или ваш ребенок тайно ест конфеты. И так каждый раз.

Когда мы установили помпу, я подумала, что все изменится. Нужно только ювелирно вычислить свои коэффициенты, и система будет работать как часы. Мы отточили наши цифры до максимальной точности. Стыдно даже признаться, сколько времени я потратила на моделирование и редактирование базальных программ. Я попала в собственный капкан "отличницы". Мне казалось, что стоит написать идеальный алгоритм и я получу искусственную поджелудочную на пульте управления. Но этого не произошло. Какие бы хитрые ходы я не придумывала, каждый новый день приносил сюрпризы и не был похож на предыдущий. Я не могла понять, почему сегодня одна и та же миска каши, высчитанная до миллиграммов, укладывается в одну дозу, а на следующий день выстреливает выше крыши. Почему на одном и том же фоне одна ночь тиха и безмятежна, а другая полна взлетов и падений? ПОЧЕМУ? У меня было несметное количество таких вопросов и ни одного ответа, кроме как: я что-то делаю не так, я плохо выучила урок. И тут я начала читать книгу "Sugar Surfing". 

Все, что вы знали раньше, ложь

Извините за такой "желтый" заголовок, который обычно используют таблойды в погоней за сенсацией. Я намеренно использую такую гиперболизацию, потому что в моем мировоззрении произошел настоящий переворот. С первых страниц я поняла, что эта книга именно то, что доктор прописал. По своему духу книга написана этаким диабетическим самородком и передовиком-энтузиастом, который замахнулся на противопоставление прописным истинам. Поэтому тем более удивительным было узнать, что автор книги - врач-эндокринолог, специалист по диабету и сам диабетик с 50-летним стажем.

Доктор С. Пондер самостоятельно прошел длинный путь от маленького пациента до диа-профессионала, сформулировавшего собственную теорию диабетического менеджмента. Автор рассказывает, что в его детстве контроль над диабетом сводился к трем вещам: один укол инсулина средней продолжительности действия в день, одна и та же еда в одно и то же время и определение глюкозы в моче. Ничего другого просто не было. Позднее появились новые виды инсулинов, метод многочисленных инъекций (базал/болюс), глюкометры, анализ на гликированный гемоглобин и система подсчета углеводов или хлебных единиц. Личные средства самоконтроля и система расчета доз инсулина под количество углеводов стали новой главой в диабетическом существовании. На этом этапе написаны основные книги и составлены базовые рекомендации.   

Но потом появились CGM (continuous glucose monitoring) и началась новая эра. Мы наконец воочию увидели, что происходит с сахаром 24 часа 7 дней в неделю. Эта технология навсегда изменила старые представления. Но теоретическая база осталась на уровне времен слепого управления диабетом, когда было достаточно померить сахар до и через 2 часа после еды, а при низком сахаре непременно съесть 15 г быстрых углеводов. Мониторинг же показал, что не все так просто.

Привычные диабетические формулы и стандарты на самом деле не могут обеспечить стабильности в работе системы "сахар-инсулин". И все потому, что они изначально основаны на сильных математических упрощениях. Взять хотя бы подсчет углеводов: готовые таблицы бжу - это как средняя температура по больнице. Здесь слишком много факторов вариабельности. Вы берете яблоко - оно может быть разного сорта, спелое и не очень, сырое или печеное. От этого всего будет меняться его углеводность. В общем, яблоко яблоку рознь. Что уж говорить о самих диабетиках.

Дальше встает вопрос расчета болюса. На чем основаны ваши расчеты? На предыдущем опыте. Но эта связь так же изменчива и на нее не стоит полагаться. Организм может абсолютно по-разному отреагировать на одну и ту же еду и дозу инсулина в разное время. Это зависит от многих факторов, известных  и неизвестных. Среди известных Пондер даже выделяет скорость пережевывания пищи (чем быстрее ешь - тем быстрее поднимется сахар), питьевой режим (чем больше в организме жидкости - тем легче инсулину делать свою сахароснижающую работу), не говоря уже о влиянии сна и стресса. О большинстве других причин нам пока предстоит только догадываться.  

Но основная мысль этих размышлений сводится к следующему: организм слишком сложная штука, чтобы подчинить его работу статичным формулам. Нужно просто принять тот факт, что завтра может кардинально отличаться от вчера при одних и тех же вводных. Более того, не будет ни одного дня, в точности напоминающего предыдущий. Для пущего убеждения автор приводит свою излюбленную мантру: "Сахар в виде прямой линии может быть.. только у мертвого человека". На этом убеждении основан принципиально новый подход к управлению диабетом, для которого автор придумал собственное торговое название "Sugar Surfing", что можно перевести как "серфинг на сахарных волнах".

Ода CGM-у или почему врачи больше не нужны           

В целом, автор книги не изобрел велосипед: он просто подробно и доступно объяснил, как эффективно использовать CGM в качестве инструмента для принятия решений "здесь и сейчас" и накопления индивидуального опыта относительно дозирования инсулина в различных ситуациях. То есть, метод Sugar Surfing - это ты и CGM, больше ничего. Некоторые критики Пондера обвиняют его в одержимости идеей постоянно смотреть на мониторинг (в книге это называется glancing), но автор поясняет, что привычка считывать и быстро анализировать значения с монитора постепенно становится настолько естественной, что этого даже не замечаешь.

Пондер сразу говорит парадоксальную вещь, мол, я врач, но я не буду управлять вашим диабетом, потому что я не в состоянии быть с вами каждую секунду и отвечать за сотни ежедневных решений, которые нужно принять для контроля над сахаром. Врач вам больше не поможет, если только он не диабетик, который носит мониторинг 24 часа в сутки. Но и даже он вам не поможет, просто потому что он не вы. Здесь просто не работает подход "one size fits all". Эра CGM открыла двери к персонифицированному и динамичному диа-менеджменту. Вести дневник, чтобы раз в месяц обсудить отрывочные данные со своим врачом, чтобы получить заранее устаревшие рекомендации, - это безнадежно неэффективная стратегия. Если у вас есть мониторинг, вы должны стать себе личным диабетологом, диетологом и аналитиком. Или как автор справедливо называет своих последователей "sugar surfer" (сахарным серфером). 

Основные постулаты книги 

Теперь переходим к главному. Не уверена, что книгу в скором времени переведут на русский язык, а даже если и переведут, ее точно не одобрят старорежимные врачи-эндокринологи. Поэтому я сделала краткую выжимку основных принципов sugar-surfing. Внимание: к управлению серфом допускаются только люди, владеющие системой постоянного мониторинга. С глюкометром серфинг практически невозможен, если только вы не готовы мерить сахар 100 раз в день.

Стабильный базал - основа основ

Главное, что нужно сделать, - это прийти к ровному фону. По заверениям автора, для этого совсем необязательно быть обладателем помпы. Рабочий фон можно с таким же успехом выставить и на ручках. И даже если у вас помпа, не нужно придумывать хитрых базальных схем. Базал не должен напрямую влиять на сахар - ни снижать, ни повышать его. Он должен лишь держать его в нейтральном положении и не более того. Для работы со скачками сахара, не связанными с едой, нужно использовать болюсы, а не базал. Это дает определенную стабильность и предсказуемость. Сложносочиненные базальные программы только путают карты. Сам Пондер преимущественно использует один базальный шаг в течение дня, а все возникающие по ходу колебания решает с помощью болюсов. Конечно, такое решение не может быть универсальным, но идея в том, чтобы избегать сильных перепадов в настройке базала. Я, например, почти 2 месяца тщетно пыталась создать идеальную базальную программу, которая сама по себе будет выравнивать сахар. И только после прочтения книги я поняла, что это невозможно и не нужно.

Тщательно следите за точностью мониторинга

Не забывайте сверять значения мониторинга с глюкометром, калибровать только на ровном сахаре и не лениться перепроверять в кризисных ситуациях. Пондер придает огромное значение необходимости поддерживать синхронизацию CGM с глюкометром, чтобы добиться максимальной точности. При принятии серьезных решений он всегда перепроверяет результат на глюкометре.

Инсулин перед едой или "дождитесь наклона"

Перед углеводной едой (исключение - жирная пища или супер медленные углеводы, а также низкий сахар) нужно выдержать экспозицию и дать инсулину развернуться. Автор называет это "дождаться наклона" ("wait for the bend"). Садясь на стол, нужно заранее оценить свои гастрономические потребности и сделать соответсвующую дозу инсулина, а потом смиренно смотреть на монитор в ожидании, когда сахарная прямая начнет разворачиваться вниз. Как только это произошло - приятного аппетита. Этот разворот на графике сигнализирует о начале действия инсулина. Обычно на это требуется около 15-30 минут. Но иногда придется ждать и дольше. 

Искусство пилотирования (pivoting)

Сначала нужно определиться со своей таргет-зоной, т.е. выставить границы нормального сахара. Сначала разброс может быть широким, чтобы вам было наиболее комфортно. Постепенно требования можно ужесточать, но не сразу. Так, автор выставил для себя такие пороговые значения - 3,3 ммоль и 7,8 ммоль. Также нужно определиться с целевым показателем глюкозы, к которому вы все время будете стремиться. Автор называет это "pivot point" (точка, вокруг которой происходит вращение). Его "pivot point" - 5,6 ммоль. Для новичков таргеты несомненно должны быть более гуманными. А теперь переходим к главному. Вся суть sugar surfing сводится к тому, чтобы отслеживать изменения на графике монитора и вовремя направлять линию в нужном направлении, чтобы достичь своего "pivot point", а также не выходить за границы нормы. Для этого необходим ряд навыков.

Микро-болюсы и микро-углеводы (Micro-Bolusing and Micro-Carbing) 

Чтобы освоить сахарное пилотирование, нужно действовать оперативно и четко. Для этого автор предлагает действовать мини-шагами. Во-первых, нужно вычислить, как работают микро-дозы инсулина на ровном сахаре. Для этого придется как следует поэкспериментировать. Если вы обнаружите тенденцию к повышению сахара, вы сразу же будете использовать микро-болюс, чтобы не дать сахару безнаказанно расти и вернуть его к "pivot point". Вам придется идти методом проб и ошибок, чтобы вычислить оптимальную дозу микро-болюса под разные ситуации. Во-вторых, ту же самую штуку нужно проделать с микро-дозами углеводов. При выявлении тренда к сахарному падению скорректировать его небольшим перекусом. Все это тоже придется выяснить самостоятельно и опытным путем. Овладев этими нехитрыми техниками, можно практически постоянно держать сахар в узде, не давая ему сильно гулять вверх и вниз.

Сахарные скачки (Hollow Highs)

Моя самая любимая глава книги рассказывает про внезапные скачки сахара. Именно они изводят меня больше всего: все считаешь и проверяешь, а сахар начинает внезапно жить своей жизнью. Ни один врач мне до сих пор не дал ответа на вопрос "почему?". Пондер ответил незамысловато, но убедительно и авторитетно: "Так бывает. Это нормально". Основной известной причиной сахарных кульбитов (не связанных с едой и инсулином) является стресс. Но источником стресса может быть что угодно: волнение на экзамене, сложный разговор, напряженная спортивная тренировка, недостаток сна и пр. Не всегда получается определить причину стресс-фактора, который запустил выброс контринсулярных гормонов. Нужно просто учиться, как с ними справляться с помощью инсулина.

Пондер предлагает сначала хорошенько понаблюдать за ситуацией, выделить общие тренды, а затем, накопив достаточно опыта, действовать на опережение с помощью точных болюсов. Но стоит помнить, что для высокого сахара, вызванного стрессом, как правило, нужна более щадящая корректировка (50-70% от обычного болюса). В противном случае при агрессивной коррекции сахар потом имеет все шансы стремительно обрушиться. Иметь дело с высоким сахаром ночью отдельная история. Чтобы обезопасить себя от неминуемой гипы в результате полномасштабного сбивания сахара, Пондер советует так называемый "ночной болюс", а именно растянуть дозу на 5-6 часов, чтобы сахар снижался постепенно, а не летел под откос. Таким образом, к утру вы сможете встать с нормальным сахаром без риска заедания гипы посреди ночи.

P.S. Спасибо доктор Пондер!

Читая книгу, я неминуемо поймала себя на мысли, что уже давно живу по принципу "смотрю на монитор и действую по обстоятельствам". Сахар растет - сбиваю маленькими болюсами, а падает - подкармливаю. Калькулятору, зашитому в помпу, часто предпочитаю ручной ввод дозы. Но мне, как заядлому гуманитарию-теоретику, не хватало своеобразной официальной авторизации. Мне казалось, что я действую как троечник, который сочиняет на ходу вместо того, чтобы воспроизвести выученный на зубок урок. Еще я регулярно испытывала чувство вины: если что-то не сработало - я винила себя. Теперь я наконец вздохнула с облегчением. Я поняла, что делаю все возможное и делаю это хорошо. Желаю всем приятного полета, ой.., то есть, хорошего Sugar Surfing! 

Купить электронную версию книги можно в приложении Kindle от Amazon. Стоит меньше 10 долларов.  

Если вам понравился мой блог и вы хотите быть

в курсе последних новостей – не забудьте подписаться!